Recusa do Plano de Saúde em Cobrir Cirurgia Bariátrica: Seus Direitos e Como Agir:

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um procedimento médico indicado para pacientes com obesidade severa que não conseguiram resultados satisfatórios com tratamentos conservadores, como dieta e exercício físico. Quando recomendada por um médico especializado, a bariátrica pode ser crucial para a melhoria da saúde e qualidade de vida do paciente, além de ser uma alternativa para o tratamento de doenças relacionadas à obesidade, como diabetes, hipertensão e apneia do sono. No entanto, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde em cobrir o custo desse procedimento. Neste post, vamos explicar por que essa recusa é ilegal e quais são os direitos dos pacientes em situações como essa.

O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura da Cirurgia Bariátrica?

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, todas as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir uma lista de procedimentos considerados essenciais para o tratamento de doenças e condições de saúde. A cirurgia bariátrica é uma dessas coberturas obrigatórias, desde que seja indicada por um médico e cumpridos certos requisitos técnicos.

Quando a Cirurgia Bariátrica Deve Ser Coberta?

A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com obesidade mórbida, ou seja, aqueles com Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40, ou com IMC superior a 35, desde que haja doenças associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão ou outras condições agravadas pela obesidade. O procedimento é considerado essencial para a saúde do paciente, especialmente quando a obesidade coloca em risco a vida ou a qualidade de vida do indivíduo.

A Lei dos Planos de Saúde é clara ao afirmar que a cobertura de cirurgia bariátrica deve ser fornecida pelos planos de saúde, desde que o paciente tenha cumprido com os seguintes critérios:

1. IMC igual ou superior a 40 (obesidade mórbida) ou IMC superior a 35 com comorbidades associadas (como diabetes, hipertensão, etc.);

2. Tratamento pré-operatório comprovado, que deve incluir acompanhamento médico, nutricional e psicológico por um período mínimo de seis meses;

3. Indicação médica formal que comprove que a cirurgia é o tratamento adequado para o paciente, considerando sua saúde e as alternativas terapêuticas.

Motivos Comuns para a Recusa dos Planos de Saúde

Apesar de ser um procedimento previsto na cobertura obrigatória dos planos de saúde, muitos pacientes enfrentam dificuldades com a negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica. Alguns dos motivos mais comuns apontados pelas operadoras para recusar a cirurgia incluem:

• Não cumprimento de critérios técnicos: como a alegação de que o paciente não atendeu aos requisitos de IMC ou não cumpriu o período necessário de acompanhamento pré-operatório.

• Exigência de comorbidades: alguns planos tentam se esquivar da cobertura, alegando que o paciente não apresenta doenças associadas à obesidade, mesmo que o IMC seja alto.

• Exclusões contratuais: alguns contratos de plano de saúde podem trazer cláusulas que limitam a cobertura de certos procedimentos, mas tais cláusulas não podem violar os direitos estabelecidos pela Lei nº 9.656/98.

Se você ou alguém que você conhece está enfrentando a recusa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia bariátrica, não hesite em buscar orientação jurídica especializada. O direito à saúde e ao tratamento adequado deve ser assegurado, e as operadoras de planos de saúde não podem se eximir dessa responsabilidade.

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