A ilegalidade na Recusa de Cobertura de Cirurgias Plásticas de Reconstrução pelos Planos de Saúde

Os planos de saúde têm sido frequentemente questionados por recusar a cobertura de procedimentos médicos essenciais, como as cirurgias plásticas de reconstrução. Embora muitos associados a planos de saúde estejam familiarizados com a ideia de cirurgias estéticas, é crucial compreender que as cirurgias plásticas de reconstrução possuem um caráter terapêutico e, muitas vezes, são necessárias para a recuperação física e emocional do paciente. Portanto, a recusa desses procedimentos por parte do plano de saúde pode ser considerada ilegal e passível de ações judiciais.

O Que São Cirurgias Plásticas de Reconstrução?

As cirurgias plásticas de reconstrução têm como objetivo restaurar a função, a aparência ou a integridade de partes do corpo que sofreram algum tipo de dano, seja devido a doenças, acidentes ou condições médicas pré-existentes. Ao contrário das cirurgias estéticas, que buscam a melhora da aparência física por motivos não médicos, as cirurgias reconstrutivas têm uma necessidade clínica comprovada.

Exemplos de cirurgias plásticas de reconstrução incluem:

• Reconstrução mamária após mastectomia (retirada da mama devido ao câncer);

• Reconstrução facial ou corporal após traumas ou queimaduras graves;

• Reconstrução de órgãos após intervenções cirúrgicas como a remoção de tumores;

• Correção de malformações congênitas, como lábio leporino ou fenda palatina.

Esses procedimentos não têm o objetivo de melhorar a estética por vaidade, mas sim de restabelecer a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente.

A Legislação Brasileira e a Cobertura das Cirurgias Reconstrutivas

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), os planos de saúde têm a obrigação de cobrir os tratamentos médicos necessários à preservação e recuperação da saúde do paciente. A cobertura de cirurgias plásticas de reconstrução está inclusa nesse escopo, uma vez que são consideradas tratamentos necessários para a recuperação física e psicológica do paciente.

A recusa do plano de saúde em cobrir essas cirurgias é uma violação dos direitos dos pacientes, pois tais procedimentos são de natureza médica e terapêutica, visando à recuperação da saúde e à melhoria da qualidade de vida.

Além disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) também assegura que os planos de saúde devem cobrir procedimentos cirúrgicos que tenham caráter terapêutico e sejam necessários para a recuperação de condições de saúde, como é o caso das cirurgias plásticas reconstrutivas. Portanto, qualquer negativa do plano de saúde para cobrir essas cirurgias pode ser considerada abusiva e ilegal.

Quando a Recusa de Cobertura é Ilegal?

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é ilegal quando:

1. A cirurgia é terapêutica e necessária para a saúde do paciente: Cirurgias plásticas reconstrutivas têm o objetivo de restaurar a funcionalidade e/ou a integridade do corpo, e não de melhorar a aparência por motivos estéticos. Elas são essenciais para o bem-estar físico e emocional do paciente.

2. O procedimento é prescrito por um médico: O médico responsável pelo tratamento do paciente deve recomendar a cirurgia como uma necessidade para a recuperação ou bem-estar do paciente. A recusa do plano de saúde não pode se basear em critérios não médicos ou administrativos.

3. O contrato do plano de saúde não exclui explicitamente a cobertura de cirurgias reconstrutivas: A cobertura de cirurgias terapêuticas, como as reconstrutivas, não pode ser negada sem justificativa legalmente válida, especialmente quando o procedimento é considerado imprescindível para o tratamento do paciente.

Se você ou alguém que você conhece estiver enfrentando essa recusa, não hesite em buscar ajuda jurídica para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido.

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